2020年3月7日晚7點14分，福建泉州市欣佳酒店在3秒鐘之內坍塌。當時這家酒店正承擔著疫情期間隔離人員居住點的任務，結果這起坍塌的事故導致29人死亡，42人受傷。之后國務院成立調查組，并于7月14日發布了一份49頁的事故調查報告，并將其定性為“重大生產安全責任事故”。

　　在7月14日晚的《新聞1+1》節目中，白巖松連線國務院泉州“3·7”坍塌事故調查組管理組組長、應急管理部安全生產綜合協調司一級巡視員汪崇鮮汪司長，解讀這份長達49頁的事故調查報告。

　　01

　　定性：重大生產安全責任事故

　　報告中表明，盡管死亡人數不到30人，未達到認定為“特別重大安全生產事故”的級別，但事故調查組仍然將福建省泉州市欣佳酒店“3·7”坍塌事故定性是一起主要因違法違規建設、改建和加固施工，導致建筑物坍塌的重大生產安全責任事故。

　　欣佳酒店“3·7”坍塌前的監控錄像

　　定性原因：性質嚴重、影響惡劣

　　國務院泉州“3·7”坍塌事故調查組管理組組長、應急管理部安全生產綜合協調司一級巡視員汪崇鮮汪司長解讀事故調查報告

　　01發生事故的這個酒店是新冠肺炎疫情防控外來人員集中隔離的健康觀察點，這起事故造成了人民群眾的財產重大損失，性質嚴重，影響也是惡劣的。

　　02依據國務院的493號令，《生產安全事故報告和事故調查處理條例》的規定，上級政府認為必要的時候可以調查由下級政府負責的事故。

　　欣佳酒店“3·7”坍塌事故現場

　　03國務院就批準成立了由應急管理部牽頭，公安部、自然資源部、住建部、國家衛健委、全國總工會和福建省人民政府為成員單位的國務院事故調查組進行提級調查，給遇難者、傷亡者家屬及全社會一個負責任的交代。

　　02

　　調查歷時4個月

　　確保實事求是、客觀公正

　　正式調查前 全面部署安排

　　事故發生前 欣佳酒店外景

　　3月13日國務院成立的調查組并且召開了第一次全體會議，在這個會上調查組學習傳達了習總書記重要指示和克強總理的批示要求，對這個事故調查工作做出了全面的部署和安排。

　　事故調查組分為技術組、管理組和綜合組來開展事故調查，同時聘請了工程勘察設計、工程建設管理以及建設工程質量安全管理和公共管理等方面的專家來形成專家組參加事故調查。

　　調查中 反復取證 查明問題

　　欣佳酒店“3·7”坍塌事故發生過程

　　事故調查組現場調查工作歷時40天，通過反復的現場勘察、取樣檢測、調查取證，還有調閱資料、人員詢問、專家論證等等，查明了事故的直接原因和性質，同時也查明了事故企業和中介機構的違法違規問題和有關地方政府相關部門在監管方面存在的問題。

　　同時對事故單位提出了處理意見，分析了事故的主要教訓，提出了下一步防范整改的措施建議，形成了最終的事故調查報告。

　　調查后 第三方專家論證評估

　　為了保證事故調查報告的科學嚴謹和責任認定的準確，國務院事故調查組還組織清華大學、北大、人大、中國政法大學以及中央黨校（國家行政學院）多位權威專家來召開第三方專家論證會，對事故調查報告進行了評估論證。

　　事故調查報告應該是依法依規地查實了企業的主體責任、部門的監管責任以及地方黨委政府的領導責任，事故的原因和性質的認定分析是準確的，事實也是清楚的，應該說是實事求是，客觀公正的。

　　03

　　事件梳理、歸因

　　事故發生前：無視“征兆”

　　調查報告顯示，事故企業的實際控制人楊金鏘在明知建筑物鋼柱變形后也未報告、組織人員撤離

　　事故發生前90分鐘左右，建筑物的一層玻璃破碎，吊頂脫落。事故發生30分鐘前，一層出現裂縫，已經出現了坍塌的前兆，但是事故企業的實際控制人楊金鏘心存僥幸，考慮的是自己的經濟收益，利益熏心，發生了前兆以后既沒有報告，也沒有組織人員撤離疏散，最終導致了重大人員的傷亡。

　　如果當時及時組織撤離疏散，就不會造成現在的重大人員傷亡了。

　　根本原因：違規改建 破壞建筑內部結構平衡

　　調查報告指出，事故發生的根本原因在于違規改建

　　從物理層面來說，最后導致建筑物坍塌，違法違規建設改建和加固施工扮演了最糟糕的角色。

　　調查報告顯示，楊金鏘在2019年9月對酒店建筑物進行了違規擴建

　　它把四層改成了七層，一層的鋼立柱達到了它的極限承載能力，導致它的部分及關鍵柱局部的屈曲破壞。雖然結構自身的內力重新發布，仍然能夠達到暫時的平衡，但是已經達到了臨界的狀態，隨時都有可能倒塌。

　　3月1日，楊金鏘組織工人進行加固施工時，又發現3根鋼柱出現彎曲變形

　　而且這個事故建筑物增加加層，豎向荷載增加超載以后是導致坍塌的根本原因。

　　壓死駱駝的最后一根稻草：違法違規加固施工

　　當事人其主管人在事故發生前，明知建筑物存在安全問題，主管人從3月5日到7日還進行了電焊加工的施工等等，恰恰在事故發生前兩個多小時工人下班，工作也沒有完成。

　　發生嚴重變形的鋼柱以及鋼柱上存在的違規焊接的痕跡

　　此時建筑物已經處于坍塌的臨界狀態，但是在焊接加固的過程當中，沒有采取卸載的保護措施。同時貼焊的位置不對稱也不統一，焊縫的長度質量也比較大，熱脹冷縮等因素造成了高狀態下的鋼柱內力變化擾動，導致它的屈曲損壞過大，鋼柱加大彎曲，水平變形增大，從而導致了荷載重新分布，引起鋼柱的失衡破壞。

　　調查報告顯示，楊金鏘在事故發生前，仍然未完成加固作業

　　這最終就打破了建筑物結構的臨界狀態，引發了連續的坍塌，最終導致這個建筑物坍塌。

　　事件發生的深層原因：長達8年法理層面的層層失守

　　3月11日，應急管理部給出了初步的事故調查報告

　　01泉州市新星機電工貿有限公司，欣佳旅館的實際控制人楊金鏘無視國家有關城鄉規劃、建設、安全生產以及行政許可的法律法規，膽大妄為，違法違規建設施工，弄虛作假騙取行政許可，安全生產責任長期不落實。

　　02相關的中介機構，比如工程質量檢測、建筑設計、消防檢測、裝修設計等中介機構都違規地承接業務，出具虛假的報告，制作虛假材料，幫助事故企業通過行政審批。

　　03有關的公安部門和消防機構行政審批把關失守，與不法企業者相互勾結，對欣佳旅館弄虛作假、騙取行政許可的違法違規行為，沒有及時地發現和制止。

　　04

　　追責與教訓

　　事故調查報告指出，鯉城區、常泰街道在新冠肺炎疫情防控中風險意識不足

　　01監管部門，福建省泉州市，包括鯉城區的三級住房監管部門沒有認真的履行有關的建筑主管行業的安全監管責任，對欣佳酒店建筑物長期存在的違法建設行為沒有制止和查處，組織開展的違法建設整治、房屋的安全隱患排查治理、住房和城鄉建設領域的打非治違這些工作都不力，嚴重的失職失查。

　　02福建省泉州市兩級國土規劃部門、泉州市鯉城區的城市管理部門，公安部門監管職責不到位，執法不嚴格，對泉州市新星機電工貿公司、欣佳旅館的違法建設沒有及時地發現和查處，鯉城區常泰街道對欣佳酒店建筑物違法違規建設改建長期存在，都沒有報告和查處，屬于屬地的管理職責嚴重缺失，在違法建設專項整治和房屋隱患排查治理工作中也不認真，不負責，存在明顯的漏洞和形式主義。

　　03鯉城區超越權限研究出臺并實施特殊情況建房政策，違規審批同意建設包括欣佳酒店建筑物在內的大量的建設項目，在治理違法建設的歷次重大專項行動中，工作不負責任，放任大量違法建設長期存在。

　　04泉州市在落實地方黨政領導干部的責任制規定上不到位，對轄區內的長期存在的違法違規的審批建設項目失管失查，打非治違和房屋安全隱患的排查工作不實不細，沒有認真地查處違法項目。

　　結語：

　　在這份調查報告當中也有著明確的對事故有關的單位及責任人的處理建議。而且伴隨著這個調查報告的公布，福建省對這起事故的相關其公職人員的處理也已經發布，希望大家能夠吸取這樣沉痛的教訓。