更多救命救急的好藥納入醫保報銷范圍、異地就醫即時結算實現縣級以上全覆蓋……5月8日，省政府新聞辦召開“醫保改革 惠及民生”新聞發布會，介紹河南省醫療保障系統持續改革發力的具體舉措與工作成效情況。

2019年全省參加基本醫療保險超1億人

醫保基金總體運行平穩

省醫療保障局黨組書記、局長鄭子健介紹，截至目前，省、市、縣三級醫療保障行政機關已經全部組建完成，全省29個統籌地區醫保經辦機構，已有24個隨機構改革劃轉，省級醫保經辦機構也將于近期掛牌成立，全省醫療保障工作體制機制框架基本形成。醫療保障的政策體系不斷完善，先后出臺17項醫療保障政策性文件，初步建立起以基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的醫療保障制度體系，為更好服務參保群眾提供堅強的制度保障。2019年，全省參加基本醫療保險1.0289億人，參保率持續穩定在96%以上，基本實現應保盡保。2019年，全省基本醫療保險基金收入1177.64億元，支出1126.91億元，累計結余936.6億元，醫保基金總體運行平穩。

全省職工基本醫療保險住院費用支付比超八成

更多救命救急的好藥納入醫保報銷范圍

醫療保障的最終目標是讓參保群眾享受更好的醫保待遇。2019年，全省職工基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例達到80%以上，城鄉居民基本醫療保險穩定在75%左右，醫療保障的總體待遇水平有較大提升。截至目前，納入醫保目錄藥品共2987種，更多救命救急的好藥納入醫保報銷范圍。城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障效果初顯，自2019年11月開始，全省符合條件高血壓患者、糖尿病患者開始享受“兩病”門診用藥政策待遇。扎實推進省定重點民生實事，將80歲以上城鄉居民參保老人住院費用報銷比例提高5個百分點，全省共有95萬人次享受此項待遇，基本醫保報銷29.85億元。醫保扶貧工作扎實有效，持續實施基本醫保、大病保險政策向貧困人口傾斜，全省困難群眾享受門診重特大疾病和門診慢性病待遇694.18萬人次，享受大病保險待遇50.71萬人次，享受困難群眾大病補充保險待遇98.34萬人次，享受醫療救助226.01萬人次，政策內報銷比例達到93.38%，貧困人口醫保待遇的獲得感進一步增強。此外，河南在全國率先實施了城鄉居民大病保險省級統籌，緩解了參保群眾地區間醫保待遇不平衡問題。

河南對藥品和醫用耗材均實行聯動最低價

全省開展按病種付費，病種數量超百種

河南對藥品實行全國價格聯動，耗材實行全省價格聯動，均聯動最低價，對15486個藥品品規和11487個高值醫用耗材產品實施價格申報和限價確認。鄭子健介紹，按照國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作有關要求，保障25個集中招標采購中選藥品在我省落地實施。實施中選價格后，藥品采購金額從24.1億元降至3.8億元，直接節約藥品費用20.3億元。

在持續深化支付方式改革方面，全省所有統籌地區均開展了按病種付費，病種數量都在100種以上。同時，加大醫保基金的監管力度，出臺《河南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則(試行)》，采取引入社會監督和大數據分析、開展集中宣傳月活動和打擊欺詐騙保攻堅行動等多種方式，對全省68166家定點醫藥機構實施全覆蓋檢查，處理違規定點醫藥機構13960家，拒付追繳醫保基金81729.49萬元，形成打擊欺詐騙保的高壓態勢，有效維護了基金安全。

異地就醫即時結算縣級以上全覆蓋

疫情防控期間全省已累計預付專項基金12.1億元

在推進異地就醫即時結算方面，河南省內直接結算醫療機構達到1008家，跨省直接結算醫療機構達到943家，實現了縣級以上全覆蓋。2019年，全省異地就醫直接結算患者327.43萬人次，直接結算醫保基金280.81億元。

新冠肺炎疫情期間，河南落實疫情防控醫保政策，多措并舉助力疫情攻堅戰，確保新冠肺炎疑似和確診患者不因費用問題影響就醫，確保收治機構不因醫保支付政策影響救治。省醫療保障局巡視員尹建介紹，截至目前，全省各級醫保部門已累計向定點救治醫院預付專項基金12.1億元，其中，南陽市、信陽市分別撥付資金1.3億元、2.2億元。

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河南全面實施高血壓、糖尿病門診用藥保障

哪些人可享受城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇？如何報銷，報銷比例是多少？5月8日，省政府新聞辦召開“醫保改革 惠及民生”新聞發布會，會上河南省醫療保障局黨組成員、副局長王峻峰就相關問題回答記者提問。

王峻峰介紹，為有效減輕城鄉居民高血壓、糖尿病患者醫療費用負擔，省醫保局、省財政廳、省衛健委、省藥品監督管理局于2019年11月5日聯合下發了《河南省完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（以下簡稱《方案》），將參保城鄉居民中高血壓、糖尿病患者門診用藥納入醫保報銷范圍，并就保障對象、藥品范圍、定點范圍、保障水平、實施時間、政策銜接、就醫服務、部門分工和監測考評機制等內容進行了明確。

全國最先實施高血壓、糖尿病用藥保障的6省之一

王峻峰介紹，2019年11月22日，鄭州市率先實施參保城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障，隨后，開封、濮陽、安陽等省轄市陸續實施，我省成為全國最先實施高血壓、糖尿病門診用藥保障的6個省份之一。截至2020年4月30日，全省高血壓就診62645人，84456人次，降血壓藥品總費用445.4萬元，政策范圍內費用416.2萬元，醫保報銷245.7萬元，政策范圍內費用報銷比59%；糖尿病就診25909人，36825人次，降血糖藥品總費用260萬元，政策范圍內費用234.6元，醫保報銷費用135.6萬元，政策范圍內費用報銷比57.8%。

目前，全省各省轄市、省直管縣（市）均已制定具體實施細則，全面實施了高血壓、糖尿病門診用藥保障，全省高血壓、糖尿病患者醫保門診保障水平進一步提升，參保人員獲得感、幸福感進一步增強。

適用范圍：需用藥但未達到慢性病鑒定標準的患者

《方案》明確，參加河南省城鄉居民基本醫療保險，經規范診斷確診為高血壓、糖尿病，需采取藥物治療但未達到參保地居民醫保門診慢性病鑒定標準的患者可享受此政策。已被納入慢性病管理的高血壓、糖尿病患者，仍按照原政策執行，不重復報銷。

報銷范圍：國家新版醫保藥品目錄中的門診降壓降糖藥物

高血壓、糖尿病報銷范圍是國家新版醫保藥品目錄中的門診降血壓或降血糖的藥物。并按要求優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。

報銷比例：政策范圍內費用報銷超五成

高血壓、糖尿病就醫范圍與門診統籌定點醫療機構保持一致、統一管理，以二級及以下定點醫療機構為依托，原則上以鄉級醫療機構（社區衛生服務中心）和村級醫療機構（社區衛生服務站）為主，可不設起付線，政策范圍內報銷比例要達到50%以上，由居民醫保統籌基金支付。

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這些行為可涉欺詐騙取醫保基金

舉報最高獎勵10萬元

生活中哪些行為涉及欺詐騙取醫療保障基金？如何舉報？舉報獎勵標準是多少？5月8日，省政府新聞辦召開“醫保改革 惠及民生”新聞發布會，會上河南省醫療保障局黨組成員、副局長孫曉燦就相關問題回答記者提問。

孫曉燦介紹，2019年11月5日，省醫療保障局、省財政廳聯合出臺了《河南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》）。《細則》共六章三十四條，對欺詐騙保的主要行為類型、舉報受理、舉報查處、舉報渠道以及舉報獎勵標準等進行了明確。欺詐騙取醫保基金行為主要包括涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為等。

·涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為主要有：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；為參保人員提供虛假發票的，騙取醫療保障基金的；將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍；為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇，騙取醫療保障基金的；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬等醫療保障相關服務，騙取醫療保障基金的；掛名住院、虛假住院、誘導住院、無指征住院等、騙取醫療保障基金的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金的；盜刷和冒用參保人員社會保障卡，虛假上傳或多傳醫保結算信息，騙取醫療保障基金的。

·涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要有：使用醫療保障身份憑證為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療保障基金支付范圍內物品提供服務的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金的；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；為參保人員虛開發票、提供虛假發票的。

·涉及參保人員的欺詐騙保行為主要有：偽造虛假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；使用醫療保障身份憑證，套取藥品、耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

·涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為主要有：為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；違反規定支付醫療保障費用的。對欺詐騙保違法違規行為可以撥打各地醫保部門公布的舉報電話進行舉報。

“舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合，單個獎勵金額最高可達10萬元。”孫曉燦在回答記者提問時介紹，省級醫療保障行政部門按照案件查實金額5%給予獎勵，不足200元的給予精神獎勵。各省轄市、省直管縣（市）根據當地實際情況，確定當地獎勵標準。舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員，并提供可靠線索的，按照案件查實金額的1%提高獎勵標準。

（河南政府網）