從新冠走入大眾視野不到半年時(shí)間，全球新型冠狀病毒感染人數(shù)已突破30萬，這樣來勢洶洶的呼吸道傳染病讓全世界不寒而栗。呼吸道傳染病區(qū)別于其他疾病，有著超出疾病本身的很多特殊意義，對大家正常生活、工作都有著諸多限制，相信大家在這么多天“悶”在家里時(shí)已經(jīng)深有體會(huì)。而如果我們說新冠是一場突然到來的超強(qiáng)颶風(fēng)；那么 有另外一種呼吸道傳染病，就像是多日不散的霧霾天，影響范圍之廣、破壞程度之深相比新冠更甚，這，就是 結(jié)核病。

　　很多人不知道，每年的3月24日是世界防治結(jié)核病日。結(jié)核病，曾經(jīng)也叫做“肺癆”，對于大眾來說像 “最熟悉的陌生人”，人們總是不斷提起它，歷史上也有像魯迅、林徽因、肖邦、雪萊這些名人讓結(jié)核病一度名聲在外。

　　你可能認(rèn)為結(jié)核病已經(jīng)絕跡了，即使有也只存在于極少的邊窮地區(qū)，北上廣等大都市哪還有結(jié)核病啊？事實(shí)上， 作為醫(yī)療工作者，我們無時(shí)無刻不在和結(jié)核病打交道，結(jié)核病像醫(yī)生心里的一根弦，永遠(yuǎn)在鑒別診斷中占有一席之地。根據(jù)中國疾控中心的數(shù)據(jù)，中國每年結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)為 86萬左右，是當(dāng)下國內(nèi)新冠肺炎確診人數(shù)的 10倍！

　　結(jié)核病背后的真兇是誰？

　　結(jié)核分枝桿菌。1882年3月24日，德國醫(yī)生羅伯特·科赫（Robert Koch）宣布他發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)核病的病原體，彼時(shí)的結(jié)核分枝桿菌被命名為Tuberkelvirus，次年才正式更名為結(jié)核分枝桿菌。分離的第一株菌株至今仍藏在英國倫敦皇家外科學(xué)院的亨特博物館。結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)徹底改變了人類抗擊結(jié)核病的歷史，人類終于找到了結(jié)核病的病因。1890年，科赫又提出用結(jié)核菌素診斷結(jié)核病，對結(jié)核病的控制做出了極大貢獻(xiàn)。因此在1905年獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，每年的 3月24日后來被世界衛(wèi)生組織設(shè)立為 世界防治結(jié)核病日。

　　面對結(jié)核病該怎么辦?跟新冠病毒一樣，悶兩個(gè)星期能解決么？悶更長時(shí)間呢？

　　答案是否定的，一旦感染結(jié)核分枝桿菌，通過“悶”無濟(jì)于事。結(jié)核分枝桿菌擁有超強(qiáng)的感染能力，如果肺結(jié)核患者 咳嗽、打噴嚏、大聲說話、吐痰，包含細(xì)菌的液滴也會(huì)隨之噴出，附著在空氣的懸浮顆粒中生存數(shù)小時(shí)，或者隨呼吸道飛沫被他人吸入。當(dāng)然，這時(shí)候你還不一定會(huì)被感染，結(jié)核分枝桿菌“欺弱怕強(qiáng)”。入侵人體之后，會(huì)先做一個(gè)判斷：宿主如果身強(qiáng)力壯，免疫力強(qiáng)，那它就進(jìn)入休眠狀態(tài)，悄悄“潛伏”在人體內(nèi)，靜候時(shí)機(jī)。一旦你出現(xiàn)免疫力下降，免疫系統(tǒng)不能控制分枝桿菌結(jié)節(jié)，病原體就會(huì)擴(kuò)散到其他器官。據(jù)估計(jì)， 全球的結(jié)核潛伏感染者高達(dá)25%，活動(dòng)性結(jié)核患者只是結(jié)核感染者的冰山一角。

　　而你可能想問，從嬰兒出生就接種了我們熟知的卡介苗，為什么還有得結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)呢？

　　法國醫(yī)生A.Calmette和獸醫(yī)C. Guerin在1921年發(fā)現(xiàn)了卡介苗（BCG）， 卡介苗的接種已是一種減輕結(jié)核感染的主要手段，但與其他疫苗不同， 卡介苗并不能預(yù)防結(jié)核，只能減輕結(jié)核感染的癥狀，降低結(jié)核的嚴(yán)重程度，尤其是新生兒的致死性結(jié)核，但其限制結(jié)核的傳染能力是有限的。

　　那么目前結(jié)核病的診斷是否困難？是否像我們一開始面對新冠一樣，難以判斷？

　　當(dāng)然不是！作為與人類纏斗了數(shù)百上千年的傳染病，目前已經(jīng)有 成熟的診斷方法迅速判斷是否患肺結(jié)核。

　　主要癥狀

　　在中國，結(jié)核潛伏感染者約為3.5億，其中5%～10%的人可能會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核，表現(xiàn)出咳嗽、咯血、胸痛、慢性發(fā)熱、虛弱或是疲勞、發(fā)冷、盜汗、體重減輕、食欲不振等癥狀。一般認(rèn)為， 咳嗽、咳痰兩周以上，咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀。

　　診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”

　　一旦出現(xiàn)上述可疑癥狀，就要抓緊到醫(yī)院做 X線胸片、痰涂片顯微鏡檢查，盡快明確診斷，同時(shí)降低傳播給其他人的可能性。

　　結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞壁中還有大量分枝菌酸（mycolic acid）包圍在肽聚糖層的外面，可影響染料的穿入，因此抗酸染色陽性成為了鑒定結(jié)核分枝桿菌的標(biāo)志之一。 分枝桿菌培養(yǎng)及鑒定是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于結(jié)核分枝桿菌生長緩慢的特性，需2～4周才能出現(xiàn)陽性結(jié)果。

　　我們還可以用 分子檢測的方法來更精準(zhǔn)地定位結(jié)核菌的蹤跡，我們用一臺(tái)像咖啡機(jī)一樣操作簡易的機(jī)器來提取和鑒定結(jié)核分枝桿菌，同時(shí)還可以知道它的耐藥性。

　　除了直接找到分枝桿菌，我們還可以采用 結(jié)核菌素皮試（PPD皮試）、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（如T-SPOT.TB）這一免疫學(xué)方法找到結(jié)核菌出現(xiàn)的間接證據(jù)，該方法可以明確是否存在被結(jié)核分枝桿菌致敏的T淋巴細(xì)胞，也是分枝桿菌犯罪的重要證據(jù)。

　　新冠的治療沒有特效藥，而結(jié)核病的治療有定心丸嗎？

　　很長的一段時(shí)間里，得了結(jié)核病基本就等于得了絕癥，人們束手無策，或者付諸信仰和迷信。19世紀(jì)以來，結(jié)核病的治療才逐漸變得科學(xué)。作為一種全球性疾病，肺結(jié)核病的治療方案越來越規(guī)范，世界衛(wèi)生組織最終確定為 直接督導(dǎo)下的四聯(lián)藥物治療，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。對于大部分患者而言，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程服藥， 治愈率可以高達(dá)80%以上。

　　然而，也有一些新的結(jié)核分枝桿菌菌株被證明對一些治療藥物出現(xiàn)了耐藥。 這些耐藥部分來自于不正規(guī)的治療，隨意停藥和癥狀復(fù)發(fā)亂吃藥，這些行為正中了結(jié)核分枝桿菌的下懷，訓(xùn)練出了它的耐藥性。對抗結(jié)核最強(qiáng)大的兩種藥物異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核被稱為耐多藥（MDR）結(jié)核，意味著療程將從6個(gè)月延長到18到24個(gè)月，且治愈率從近100%下降到60%或更低。此時(shí)，我們需要治療耐多藥結(jié)核更有效的藥物和方案，如貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、利奈唑胺等等藥物，讓患者真正豁免結(jié)核分枝桿菌的蹂躪。

　　那日常生活管理中有預(yù)防結(jié)核病的措施嗎？

　　現(xiàn)階段遺憾的是， 我們?nèi)匀粵]有對抗結(jié)核病的有效的保護(hù)性疫苗，但是我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^日常生活方式管理，從源頭上消滅結(jié)核。

　　1. 發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者，立即到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查，并按照醫(yī)生要求接受正規(guī)治療；

　　2. 對與肺結(jié)核病人的密切接觸者進(jìn)行相關(guān)的檢查;

　　3. 做好人群密集場所通風(fēng)和環(huán)境衛(wèi)生，鍛煉身體，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；

　　4. 及時(shí)為新生兒接種卡介苗。

　　直至今天，人類與結(jié)核病的戰(zhàn)爭仍未分勝負(fù)。雖然經(jīng)過數(shù)十年的努力，結(jié)核病發(fā)病率再次得到了控制，但我們離實(shí)現(xiàn)消滅結(jié)核病的目標(biāo)仍有很長的路要走。 而中國的大國風(fēng)范也絕不限于新冠的防控，在全球消滅結(jié)核病的道路上，中國作為結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家正在踐行自己的使命與擔(dān)當(dāng)。

　　（本文原題為《今天我們不說新冠，講結(jié)核》，作者楊清鑾、李楊、阮巧玲為華山醫(yī)院感染科醫(yī)師，微信首發(fā)于公眾號(hào)“華山感染”，版權(quán)歸復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科所有）