國慶長假剛剛結束,城鄉居民高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者就收到大禮包。國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家藥監局日前聯合印發《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》(以下簡稱《意見》),探索完善門診慢性病用藥保障機制,增強基本醫保門診保障能力,進一步減輕城鄉居民“兩病”患者醫療費用負擔。

　　國家醫療保障局副局長陳金甫告訴《法制日報》記者,《意見》的出臺能方便患者享受醫保待遇,減輕門診用藥負擔,既有利于強化預防、減少大病發病率,也有利于醫保基金可持續。“在群眾減負得實惠的同時,實現成本總體可控、診療規范合理、基金安全可承受。”

　　首次對用藥進行系統保障

　　截至2019年8月底,全國城鄉居民醫保參保人數超過10.2億人(不含職工醫保)。

　　黨的十八大以來,醫療保障體系逐步健全,城鄉居民醫保實現全面覆蓋,保障范圍從住院向門診延伸,就醫范圍逐步擴大,人民群眾的門診醫療費用能夠通過享受現行的普通門診統籌、慢性病、特殊疾病(以下簡稱“慢特病”)報銷獲得相應的保障。

　　據了解,目前城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例已經達到70%左右,在此基礎上,各地普遍建立了針對多發病、常見病的普通門診統籌,針對部分門診費用較高的慢特病門診保障,一定程度上減輕了包括高血壓、糖尿病患者在內的患者門診負擔。

　　但不容回避的是,不需要住院的或者達不到特殊慢病診斷門檻的一些慢性病患者,因癥狀不夠重等原因,普通的常用藥進不了門診報銷門檻,難以享受到醫保基金的支付,負擔比較重。

　　陳金甫坦言,“這導致少部分患者出現小病大養、小病大治、擠住院的情形。”

　　為此,《意見》對此作出制度安排,在保障對象上,明確限定為參加城鄉居民基本醫療保險并采取藥物治療的“兩病”患者,職工醫保仍然執行現有政策；在保障水平上,要求以二級及以下定點基層醫療機構為依托,對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付,政策范圍內支付比例要達到50%以上。

　　同以往相比,《意見》有哪些亮點?陳金甫認為,“這份文件并非簡單的一個新政策,而是首次對用藥進行的系統保障。”

　　陳金甫介紹說,此前的醫保政策基本上是對總費用進行保障,即醫生開單子,不論是用藥還是醫療服務,一攬子進行支付。而對慢病而言,經過確診以后,可能需要長期用藥,這部分此前醫保沒有單獨支付政策。“從用藥來說,一般是單次費用比較低,但持續費用比較長,總負擔比較大,難以納入報銷政策。”

　　“文件的協調性、統籌性明顯增強。”在陳金甫看來,《意見》打出了“組合拳”,不僅考慮了報銷政策,要求對用藥進行單獨支付,還考慮到用藥的成本、用藥的規范、用藥的供應以及用藥的醫保結算等各項配套。

　　利于優化醫療資源配置

　　“此項政策的出臺,是醫保部門在三醫協同方面做的又一次大膽的、積極的嘗試。”國家衛生健康委醫政醫管局局長張宗久同樣點贊這項改革,認為將進一步優化醫療資源的配置,促進分級診療,提高“兩病”患者門診就醫保障和就醫體驗,實實在在降低患者負擔。　　　　

　　而且,醫療質量也會得到進一步的保障。現在正在推進分級診療制度,在這個過程中,已經進一步完善了高血壓、糖尿病分級診療的技術方案,明確了不同醫療機構的功能定位,劃定了重點任務,制定了任務流程圖,規范開展的分級診療工作,有利于保障醫療質量和安全。

　　與此同時,《意見》要求完善“兩病”門診用藥長期處方制度,同時要避免重復開藥。

　　張宗久告訴記者,長期處方有利于減少患者多次往返配藥,減少患者的就診次數和相關費用成本。

　　據測算,如果現在每名符合條件的患者,每兩周就診一次、做一次診療配藥,延長為3個月的長期處方,一年下來可以減少20次醫院往返診療。

　　根據2015年關于一份中國慢病狀況報告的數據顯示,我國高血壓患者人群有近2.7億,糖尿病患者9700萬,而且每年都要增加。但其中很大一部分人群不一定馬上用藥,這就需要嚴格進行健康管理。

　　為此,《意見》特別強調,要堅持預防為主、防治結合,落實基層醫療機構和全科醫師責任,加強“兩病”患者健康教育和健康管理,提高群眾防治疾病健康意識。

　　文件涉及的支付改革頗受關注。張宗久介紹說,《意見》提出完善支付標準,合理確定支付政策,對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整,以量換價、招采合一,積極推進藥品集中帶量采購工作,推進支付方式改革,鼓勵開展按人頭、按病種付費。

　　堅持保基本可持續原則

　　完善“兩病”患者用藥保障機制,意味著醫保基金的支出會相應增加。尤其是有一些困難地區,可能本身基金運行就緊張,會帶來一些地區基金的當期赤字和長期運行的風險。如何做出平衡并解決好這些問題?

　　陳金甫回應說,總的原則是根據國情和經濟發展支撐條件,以及群眾的負擔情況采取切實可行的政策,保持制度的可持續性。

　　為此,《意見》本著保基本、可持續的原則,對“兩病”患者的用藥,確定在基本醫療保險目錄范圍內,優先選用醫保目錄甲類藥品,優先選用基本藥物,優先選用通過一致性評價的藥品,優先選用集中招標采購的中選品種。

　　并且,《意見》要求做好政策銜接,對于已納入門診慢特病保障范圍的“兩病”患者,繼續按現有政策執行,確保群眾待遇水平不降低；要避免重復報銷、重復享受待遇；要做好與住院保障的銜接,進一步規范入院標準,推動合理診療和科學施治。

　　就如何確保政策順利落地,《意見》提出,要加強監管,用好管好基金。要健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,加強對虛假住院、掛床住院等違規行為的監管,引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責,密切配合,通力協作,及時研究解決新情況新問題,總結推廣經驗做法,不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。

　　最后,《意見》還強調,各省(區、市)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作,加強統籌協調,本文件印發后一個月內出臺本省實施方案,指導督促統籌地區于2019年11月起開始實施,確保群眾年內享受待遇。

　　□　法制日報記者　侯建斌