近期，國家醫保基金監管遴選的“兩試點一示范”地區陸續結題，《醫療保障法》開始公開征求意見，配套系列下位法如醫保籌資待遇、采購、基金管理和公共服務等進一步修訂和完善，國家正逐步構建起完善的醫保法律體系，全國各層級醫保基金監管將迎來全區域、全體系、全方位建設和規范。
國家、省、市醫保制度改革逐步深化，作為縣級，如何破局，如何跟上改革步伐？河南省通許縣認真總結研討，以專項整治為抓手，以基金監管促醫保發展，以基金監管樹醫保形象，以基金監管開醫保新局，確保“以人民健康為中心”的理念落地落實。截至9月底，同比上年，全縣住院人數增加3374人次，次均費用降低912.83元，報銷比例增長5.96%，基金支出減少1591.48萬元，三家二級醫院次均住院天數平均減少1天，一級醫院次均住院天數平均減少6天。
“法定職責必須為”、“法無授權不可為”、“依法行政有作為”。通許縣在醫保局內部抽調20名業務骨干，組建6個執法組，強化法規政策培訓，全部執證上崗。每位同志守好底線，時刻繃緊醫保基金安全之弦，不放過一條線索。工作中杜絕“等、靠、要”思想，積極主動、明確標準、嚴格時限，做到令行禁止、步調一致。
2021年以來，全縣共辦結違法使用醫保基金案件22起，追回醫保基金177.37萬余元，罰款101.97萬余元，解除定點醫療機構1家，暫停了12家醫療機構的13名醫保醫師醫保結算資格，暫停5名參保人員待遇，移交司法機關3起，已判決1起，移交紀檢監察機關1起，媒體曝光6起,舉報獎勵2起。省醫保局采用通許典型案例1件。取消不合規重慢病人員資格5000余人。
加強部門間的溝通協調，建立醫保基金監管要情通報機制。在開展涉及醫保基金監管、處罰過程中發現的要情，以會議、書面或者以其它的方式及時通報給相關部門。特別是醫保部門主動將醫保基金監管要情報告給紀委監委、衛健、公安、市場監管等相關部門，實現要情互通、信息共享。
開展聯合檢查。整合各方資源，集中執法力量，開展多部門聯合執法，查處醫保違規違法行為，共享檢查信息，互閱涉及醫保基金監管的現場檢查記錄和行政處罰案卷，相互學習借鑒、掌握相關情況，共同提高醫保基金監管水平。
建立健全案件線索移交機制。涉及醫保基金監管的部門建立了醫保基金監管案件線索移交機制，明確專人負責，建立臺賬資料，對發現的不屬于本單位管轄的案件線索及時向有管轄權限部門移交，回復辦理情況。規范有序形成部門間信息互通、結果互認、力量疊加的監管格局。
完善聯合懲戒機制。落實“一案多查”、“一案多處”工作機制。積極參與醫保基金相關案件線索查處，對查實的違規違法線索及時通報相關部門，按規定吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任，涉嫌犯罪的移送司法機關等。將醫保基金監管對象信用信息納入公共信用信息系統，建立違規醫保信用主體“黑名單”制度，按季度歸集、公示、共享定點醫藥機構、醫師藥師、參保人員和其他相關責任人的嚴重違法失信信息，實行聯合懲戒。
按照《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》和國家、河南省醫保局基金監管工作會議要求，將基金監管工作納入鄉鎮政府和各部門工作考核，壓實監管責任，組建了全縣12鄉鎮、街道辦事處、1個高新區304個行政村（社區）醫保基金監管網絡。
借力社會監督查找問題改進不足，提高醫保基金監管效能。在全縣范圍內公開遴選、層層把關，聘請了15名熱心醫保事業、品行端正、責任心強的同志，擔任通許縣首批基金監管社會義務監督員，聘任期限為3年。把社會監督作為傾聽群眾呼聲、了解群眾心聲的重要渠道，社會各界參與醫保基金監管，進一步強化對醫保基金的社會監督作用，營造醫保基金監管濃厚的社會氛圍，全力守護人民群眾就醫購藥的“錢袋子”。另外，通過落實舉報獎勵政策發揮社會監督作用。現已發放舉報獎勵案件2件。
規范定點機構內控建設，強化行業自律。在全縣所有定點醫藥機構建立健全醫保基金內控機制（三人審核制）。全縣定點醫藥機構建立健全醫保基金內控機制，定點醫藥機構醫保部門主動開展現場檢查、病歷抽查，定期組織醫保醫師、經辦人員學習醫保政策，利用身邊的典型案例，加大警示教育力度，強化行業自律意識，形成機構內部控制體系。4月份通許和順康醫院內部審核中發現問題，主動上交違規收費；5月份通許縣中醫院內部審核中發現問題，也主動上交違規收費，監管的高壓態勢迫使定點醫藥機構自查，醫院的質控切實起到了監管防線的前移，促進了醫藥機構主動規范醫療服務行為，合理使用醫保基金。
規范醫保醫師協議管理，強化個人守信意識。完善規范醫保醫師服務協議，全縣醫保醫師集中輪訓，進一步帶動提升了醫保醫師守法意識和誠信服務意識。加強醫療保障服務管理，將基本醫療保險對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。醫保醫師日常協議管理實行信用積分管理和誠信考評制度：對日常檢查、定期檢查、專項檢查、飛行檢查、病歷審核、智能監控等發現的違規行為進行扣分處理，根據信用評分等級對扣分達相應標準的責任醫師作出約談、解除服務協議等處理；根據考評結果分優秀、合格、基本合格和不合格四個等次，考評等次錄入到醫保醫師信息庫，從而進一步規范醫療行為，強化定點醫藥機構從業人員和參保人員的法制意識和誠實守信意識，控制醫療費用不合理增長，營造合理檢查、合理用藥、合理治療的醫療環境。
推行“一名黨員，一面旗幟”，全員監管護佑醫保基金安全。全縣醫保基金監管人堅定跟黨走，愛崗敬業、開拓創新、銳意進取、奉獻醫保，讓醫療保障工作成為社會穩定的“減震器”，人民群眾健康的“守護神”。面對群眾，醫保人堅持“一名黨員，一面旗幟”，工作中充分展示積極向上、愛崗敬業、服務奉獻的醫保人職業素養，向社會源源不斷的傳遞正能量。
無論是大廳窗口，還是辦公室、待遇保障、醫藥服務、慢病大病、外傷調查等，通過強化全體干部職工作風建設，以通許醫保“十不讓”規范為標準，找準定位，拉高標桿，以高度的責任感、事業心，以勤勤懇懇、扎扎實實的作風完成各項工作任務，形成工作合力護佑醫保基金安全。（通訊員 張海軍 光明日報全媒體記者 丁艷）
通許縣醫療保障局全面落實基金監管信用體系建設
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