大象陪辦記者 文/圖
購(gòu)買(mǎi)個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)就是為了將來(lái)自己一旦患病能有個(gè)保障，以減輕因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是近日漯河市民伊先生向大象陪辦熱線投訴稱，2018年投保的妻子在投保兩年后患病住院，不曾想他們卻陷入了投保容易理賠難的尷尬境遇。
投訴：投保個(gè)人重大疾病險(xiǎn)遭遇理賠難
伊先生告訴大象陪辦記者，2018年1月24日，為妻子于女士購(gòu)買(mǎi)了中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司的保險(xiǎn)—康樂(lè)尊享個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)，保額為13萬(wàn)元，保險(xiǎn)期終身。2020年10月25日，于女士突發(fā)意識(shí)不清住院。經(jīng)治療于2020年11月25日出院。
許昌市人民醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)顯示：治療經(jīng)過(guò)及處理意見(jiàn)：患者以“突發(fā)意識(shí)不清3小時(shí)”的主訴入院，經(jīng)在醫(yī)院綜合診治后病情好轉(zhuǎn)于2020年11月25日出院。出院后，于女士處于生活不能自理狀態(tài)。
“根據(jù)保險(xiǎn)公司規(guī)定的相關(guān)條款，半年以上生活不能自理后方能理賠。”據(jù)此，2021年07月08日，伊先生向保險(xiǎn)公司提起理賠申請(qǐng)。
但是，尹先生的理賠申請(qǐng)卻遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕。在尹先生提供的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司出具的理賠決定通知書(shū)里，顯示保險(xiǎn)公司拒賠的理由是：被保險(xiǎn)人存在“精神障礙”既往史，并在投保時(shí)未如實(shí)告知，且該既往史與本次確診“癲癇持續(xù)狀態(tài)”病情有直接關(guān)系。
對(duì)于保險(xiǎn)公司的這種說(shuō)法，伊先生并不認(rèn)同。伊先生稱，其妻子在投保前無(wú)任何“精神障礙”史，出院診斷書(shū)中所寫(xiě)的：“癲癇持續(xù)狀態(tài)”是在此次昏迷入院后診斷中才發(fā)現(xiàn)的癥狀，此前妻子從未有此癥狀，妻子的精神狀態(tài)也是正常的，并無(wú)任何異常。另外，入保前保險(xiǎn)公司也并未對(duì)其妻子進(jìn)行體檢。
調(diào)查：投保前未體檢 正常核保通過(guò)
隨后記者見(jiàn)到了為于女士辦理保險(xiǎn)的代理人王女士，她表示被保險(xiǎn)人在投保時(shí)是正常核保通過(guò)的。當(dāng)時(shí)公司并沒(méi)有下體檢函，自己也沒(méi)有接到電話讓投保人體檢，并且公司在承保以后還會(huì)有回訪電話。
同時(shí)王女士表示，于女士投保的這款產(chǎn)品是被保險(xiǎn)人假設(shè)發(fā)生了不管是疾病還是意外導(dǎo)致“穿衣、移動(dòng)、行動(dòng)、如廁、進(jìn)食、洗澡”六項(xiàng)或者其中三項(xiàng)達(dá)到不能自理就可以理賠。于女士出院六個(gè)月后一直到現(xiàn)在根本沒(méi)有一點(diǎn)點(diǎn)自理能力，所以就提出了理賠。
“為了于女士的事我們多次與公司理賠部門(mén)聯(lián)系，他們以相關(guān)人員出去學(xué)習(xí)了等為借口推來(lái)推去。”身為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)代理人的王女士表示非常失望。
保險(xiǎn)公司回應(yīng)：拒賠有相關(guān)證據(jù) 可通過(guò)法律途徑解決
8月20日上午，大象陪辦記者致電中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司。理賠部門(mén)工作人員稱，于女士的拒賠決定書(shū)已經(jīng)下達(dá)，拒賠理由是被投保人投保之前就存在精神障礙既往史，這是投保前應(yīng)明確告知相關(guān)事項(xiàng)，但她沒(méi)有告知，而且精神失常與她這次患“癲癇持續(xù)狀態(tài)”是有直接關(guān)系，并且公司有相關(guān)調(diào)查證據(jù)。
當(dāng)記者提出想要看一下對(duì)方所說(shuō)的證據(jù)時(shí)，卻遭到拒絕。同時(shí)還告訴記者，如果有異議可以通過(guò)法律等手段解決問(wèn)題，目前無(wú)法直接回應(yīng)。
說(shuō)法：保險(xiǎn)公司應(yīng)舉證證明所有的免責(zé)條款已告知被投保人
針對(duì)此事，河南科序律師事務(wù)所律師程建國(guó)表示，于女士從2018年投保至今已經(jīng)兩年多，并且保險(xiǎn)公司也一直收取著保費(fèi)，因此雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系一直持續(xù)存在。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十一條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條第一款規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。”
在本案中，應(yīng)該由保險(xiǎn)公司提供證據(jù)用以證明所有的免責(zé)條款已經(jīng)完全告知了于女士，所謂的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容，針對(duì)此類情況，于女士如果認(rèn)為保險(xiǎn)公司沒(méi)有履行這些告知義務(wù)，可以針對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠行為通過(guò)法律途徑主張權(quán)利。
