女大學(xué)生接受細(xì)胞免疫治療后去世再引糾紛，專家：監(jiān)管需重視

　　4年前，魏則西事件曾引發(fā)關(guān)注，這個(gè)身患滑膜肉瘤的大學(xué)生曾在某醫(yī)院接受細(xì)胞免疫治療，未見療效，還貽誤了治療時(shí)機(jī)，最終早逝。近日，江西的樊女士告訴澎湃新聞，2020年3月28日，她年僅20歲的女兒張帆(化名)在北京博仁醫(yī)院治療期間去世，生前正接受一種名叫CAR-T的細(xì)胞免疫療法。

　　樊女士向澎湃新聞(www.thepaper.cn)介紹，送女兒來博仁醫(yī)院是專門接受CAR-T(嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法)治療的，她認(rèn)為北京博仁醫(yī)院沒有相關(guān)行醫(yī)資質(zhì)，且存在“醫(yī)生超范圍行醫(yī)”的情況，將起訴該醫(yī)院。

　　樊女士稱，專家治療組成員中的劉姓醫(yī)生，主專業(yè)為兒科，“一個(gè)兒科醫(yī)生怎么給我女兒看白血病？”

　　對(duì)此，北京博仁醫(yī)院所屬集團(tuán)——高博醫(yī)療集團(tuán)市場(chǎng)部工作人員回應(yīng)稱，對(duì)張帆的離世表示遺憾，院方在為張帆配備的專家團(tuán)中，確實(shí)有一名醫(yī)生存在資質(zhì)不符的問題，已接受相關(guān)處罰，“因張帆較為年輕，部分治療方案需要參考兒童治療方案”。院方表示，這并未影響張帆的治療，此外，博仁醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了CAR-T臨床試驗(yàn)的相關(guān)備案，具備相應(yīng)資質(zhì)。

　　爭(zhēng)議之外，有醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，目前我國還沒有獲批上市的CAR-T產(chǎn)品，都是臨床試驗(yàn)階段。該醫(yī)學(xué)項(xiàng)目大熱之下，目前我國對(duì)于CAR-T項(xiàng)目存在一定的管理滯后和不足的問題。

　　回輸T細(xì)胞半個(gè)月后突發(fā)抽搐昏迷

　　澎湃新聞獲取的病歷資料顯示，張帆2019年4月因頭暈、乏力就診檢查，被診斷為“急性B淋巴細(xì)胞白血病”。樊女士告訴澎湃新聞，她曾帶女兒到北京某三甲醫(yī)院準(zhǔn)備排倉移植，因?yàn)檠褐笜?biāo)達(dá)不到該院移植條件，在該醫(yī)院醫(yī)生的建議下，樊女士帶女兒來到北京博仁醫(yī)院接受CAR-T治療。

　　公開資料介紹，CAR-T療法即指嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法。在實(shí)驗(yàn)室，技術(shù)人員通過基因工程技術(shù)，將人體T淋巴細(xì)胞激活，裝上定位導(dǎo)航裝置CAR，把T細(xì)胞改造加強(qiáng)成CAR-T細(xì)胞。CAR-T細(xì)胞利用定位導(dǎo)航裝置專門識(shí)別體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，并通過免疫作用釋放大量的效應(yīng)因子，高效地殺滅腫瘤細(xì)胞。資料顯示，CAR-T療法被用于復(fù)發(fā)的急性B系淋巴細(xì)胞白血病或難治的急性B系淋巴細(xì)胞白血病。

　　遵循醫(yī)生的建議，2019年11月15日，樊女士帶女兒來到了北京博仁醫(yī)院，并于當(dāng)日住院，病歷記錄顯示，當(dāng)日17時(shí)許，張帆接受了骨髓穿刺。11月16日，主治醫(yī)生安某向患者及家屬告知了CAR-T風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用，“以及不能保證100%成功率、亦有無效可能，長期療效無法保證，且治療期間可能出現(xiàn)全血少、感染甚至重癥感染、抽搐、神經(jīng)毒性、多臟器功能衰竭等危及生命情況”。

　　11月19日，張帆簽訂了cd19-cart細(xì)胞治療知情及志愿同意書。其中介紹了該臨床研究的詳細(xì)情況，及治療程序。約定cd19-cart的制備費(fèi)用全部由院方承擔(dān)，患者住院期間的其他費(fèi)用由患者自己承擔(dān)。張帆簽字的car-t治療知情及志愿同意書  本文圖片均為受訪者供圖

　　病歷資料顯示，2019年11月28日，院方向張帆回輸了鼠源cd19-cart細(xì)胞，張帆12月3日出現(xiàn)反復(fù)高熱，12月12日凌晨3時(shí)許出現(xiàn)抽搐，當(dāng)日13時(shí)許呼吸驟停，“搶救成功的幾率幾乎為0”，在家屬要求下繼續(xù)積極治療。樊女士告訴澎湃新聞，從那時(shí)起女兒再未醒來，直至2020年3月28日去世。

　　12月15日的病歷資料顯示，當(dāng)日對(duì)張帆的診斷為急性B淋巴細(xì)胞白血病伴BCR-ABL(P190)融合基因陽性、IKZF1基因突變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病；CD19-CART治療后神經(jīng)毒性、顱內(nèi)壓增高、疑似腦出血、枕骨大孔疝；CAR-T治療后細(xì)胞因子釋放綜合征、多臟器功能損害(肝、心、肺、腎、凝血功能)，此外還有呼吸衰竭、肺部、腸道感染等其他問題。

　　專家組成員有醫(yī)生是兒科資質(zhì)，醫(yī)院被罰

　　從女兒抽搐昏迷那時(shí)起，樊女士就開始對(duì)北京博仁醫(yī)院提出質(zhì)疑。樊女士認(rèn)為，北京博仁醫(yī)院治療過程中存在問題，“缺少了一環(huán)重要的檢查，而且搶救的時(shí)候也不及時(shí)。”澎湃新聞獲取的一份北京市豐臺(tái)區(qū)醫(yī)調(diào)委2020年2月出具調(diào)解終結(jié)書顯示，2019年12月19日，張帆家屬向醫(yī)調(diào)委申請(qǐng)醫(yī)療糾紛調(diào)解，北京博仁醫(yī)院于2019年12月19日同意調(diào)解并遞交全部材料。同日豐臺(tái)區(qū)醫(yī)調(diào)委受理該案。經(jīng)調(diào)解，患方不認(rèn)可調(diào)解方案。

　　“當(dāng)時(shí)調(diào)解結(jié)果說讓博仁醫(yī)院出于人道主義賠償4萬塊錢，我們接受不了。”樊女士告訴澎湃新聞，但她并未向醫(yī)學(xué)會(huì)提出醫(yī)學(xué)鑒定。

　　北京博仁醫(yī)院所屬集團(tuán)——高博醫(yī)療集團(tuán)市場(chǎng)部對(duì)此回應(yīng)，當(dāng)時(shí)樊女士方要求的賠償金額達(dá)300萬元，樊女士也并未申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定，“我們不可能在沒有責(zé)任的情況下賠償這么多錢。”

　　在向醫(yī)調(diào)委反映后，樊女士還多次向北京12345熱線及豐臺(tái)區(qū)、北京市兩級(jí)衛(wèi)健委反映該問題，樊女士堅(jiān)持質(zhì)疑，北京博仁醫(yī)院無CAR-T治療資質(zhì)，且存在“醫(yī)生超范圍行醫(yī)”的問題。

　　樊女士稱，來到博仁醫(yī)院時(shí)，掛的是一位劉姓醫(yī)生的專家號(hào)，后了解到該醫(yī)生主專業(yè)為兒科，“一個(gè)兒科醫(yī)生怎么給我女兒看白血病？”澎湃新聞檢索發(fā)現(xiàn)，北京博仁醫(yī)院官方網(wǎng)站的醫(yī)生簡介稱，該劉姓醫(yī)生從事兒科臨床工作20余年。擅長兒童血液系統(tǒng)疾病及腫瘤性疾病的診斷和治療。

　　澎湃新聞獲取的錄音顯示，2020年7月底，豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)政科曾回復(fù)樊女士稱，北京博仁醫(yī)院涉嫌使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)，已經(jīng)立案，進(jìn)入后續(xù)處理程序。2020年9月14日，政府服務(wù)服務(wù)熱線人員反饋稱，相關(guān)部門已對(duì)北京博仁醫(yī)院作出罰款3000元的行政處罰，責(zé)令該院立即改正，要求該院禁止衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的治療活動(dòng)，禁止使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。對(duì)此，博仁醫(yī)院方表示，張帆的專家治療組成員中的劉姓醫(yī)生確實(shí)是兒科資質(zhì)，并參與過查房，院方解釋稱，“因張帆較為年輕，部分治療方案需要參考兒童治療方案”，院方就此接受了區(qū)衛(wèi)健委的處罰，今后將避免這一情況再次出現(xiàn)。

　　關(guān)于CAR-T資質(zhì)問題，北京博仁醫(yī)院解釋稱，豐臺(tái)區(qū)和北京市衛(wèi)健委都就CART資質(zhì)和本案來醫(yī)院調(diào)研過，院方按照豐臺(tái)衛(wèi)健委的要求與北京市衛(wèi)生健康委醫(yī)政處及科教處進(jìn)行了溝通，科教處處長來院進(jìn)行了調(diào)研，主管部門研究后回復(fù)稱：北京博仁醫(yī)院開展的CAR-T臨床研究分別已經(jīng)在“中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心”及“醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)”進(jìn)行了備案登記。因此博仁開展CAR-T臨床研究項(xiàng)目是符合相關(guān)法律及規(guī)范的。

　　此外，樊女士質(zhì)疑，當(dāng)時(shí)醫(yī)生讓女兒簽署了cd19-cart細(xì)胞治療知情及志愿同意書，當(dāng)時(shí)并沒有人和他們強(qiáng)調(diào)這是“臨床試驗(yàn)”，且樊女士不解為什么參加試驗(yàn)還花了70多萬元。張帆治療的收費(fèi)票據(jù)，共計(jì)花費(fèi)70余萬元

　　對(duì)此，博仁醫(yī)院向澎湃新聞反饋稱，患者是完全知情的，入院前也進(jìn)行過相關(guān)談話，并且患者簽署了知情同意書。針對(duì)費(fèi)用問題，院方堅(jiān)稱，樊女士花費(fèi)中不包括CAR-T的費(fèi)用，但血液病的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用較高。

　　“叫停寒冬”之后，細(xì)胞免疫治療該如何監(jiān)管？

　　2016年，大學(xué)生魏則西在接受細(xì)胞免疫治療后不幸離世，引發(fā)輿論風(fēng)波，各類在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床應(yīng)用“細(xì)胞免疫治療”被原衛(wèi)計(jì)委叫停，要求自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)按臨床研究規(guī)定執(zhí)行。

　　但數(shù)年來，這項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)仍在迅速發(fā)展。

　　2017年，F(xiàn)DA(美國食品藥品監(jiān)管局)率先批準(zhǔn)了全球第一、第二個(gè)CAR-T療法上市，來自諾華公司的Kymriah 和吉利德旗下Kite制藥的Yescarta分別獲批治療特定類型的急性淋巴細(xì)胞瘤和大B細(xì)胞淋巴瘤。其中，Kymriah定價(jià)47.5萬美元，Yescarta定價(jià)為37.3萬美元。

　　2018年10月，諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給了美國得州大學(xué)奧斯汀分校免疫學(xué)家詹姆斯·艾利森和日本京都大學(xué)教授本庶佑，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了抑制免疫調(diào)節(jié)的癌癥療法。

　　2019年，國家衛(wèi)生健康委就《體細(xì)胞治療臨床研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用管理辦法》征求意見，對(duì)體細(xì)胞臨床研究進(jìn)行備案管理，并允許臨床研究證明安全有效的體細(xì)胞治療項(xiàng)目經(jīng)過備案在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入轉(zhuǎn)化應(yīng)用。有媒體認(rèn)為，細(xì)胞治療走過了“叫停寒冬”。

　　一位不愿具名的免疫科專家向澎湃新聞介紹，CAR-T是我國目前醫(yī)療領(lǐng)域的熱門，有十多家團(tuán)體在做CAR-T，申請(qǐng)的公司也很多。但該專家坦言，大熱之下，目前我國對(duì)于CAR-T項(xiàng)目存在一定的管理滯后和不足的問題。

　　上述專家介紹，目前我國還沒有獲批上市的CAR-T產(chǎn)品，都是臨床試驗(yàn)階段。臨床試驗(yàn)分為兩種，一種由國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，另一種則由醫(yī)院研究者自行發(fā)起，在衛(wèi)健備案獲批，這兩種都是合法的。

　　“重審批，但缺少后續(xù)過程化的監(jiān)督管理。”該專家認(rèn)為，目前無論是藥監(jiān)局批準(zhǔn)的還是衛(wèi)健部門批準(zhǔn)的CAR-T臨床試驗(yàn)項(xiàng)目都存在這一問題，審批的時(shí)候嚴(yán)格，但后續(xù)執(zhí)行的過程中監(jiān)督管理很少，甚至完全缺失，“監(jiān)管部門應(yīng)該介入每一個(gè)病例，隨時(shí)進(jìn)行管理，不是批了就沒事了。”

　　但該專家坦言，目前藥監(jiān)局已處于“超負(fù)荷狀態(tài)”，疫苗、化學(xué)藥、生物制劑……多個(gè)領(lǐng)域需要他們管理，且細(xì)胞治療領(lǐng)域又比較新且專業(yè)性較強(qiáng)，進(jìn)而難以達(dá)到很好的監(jiān)管力度。此外，該專家表示，當(dāng)前一些參與CAR-T細(xì)胞評(píng)審的專家本身就是“顧問”或“技術(shù)研發(fā)者身份”，這并不利于CAR-T發(fā)展和管理。該專家建議，應(yīng)設(shè)立一個(gè)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)管理細(xì)胞治療領(lǐng)域加強(qiáng)監(jiān)管。

　　廣東省某三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生告訴澎湃新聞，目前CAR-T臨床試驗(yàn)都集中在私立醫(yī)院，公立醫(yī)院幾乎沒有，“倫理委員會(huì)不可能批，領(lǐng)導(dǎo)也不敢”。該醫(yī)生認(rèn)為，目前公立醫(yī)院不敢操作的原因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)法規(guī)政策，“還沒有把規(guī)矩定好”。什么情況的病人可以接收來做臨床試驗(yàn)？有無相關(guān)保險(xiǎn)保障患者權(quán)利？如果試驗(yàn)不順利，如何維護(hù)醫(yī)生和院方？這些問題都還有待完善。