2月17日，是徐嘉(化名)出院的日子，也是她入院的日子。

　　這天下午，在連續兩次新冠病毒核酸檢測為陰性后，她從武漢客廳方艙醫院出院。回家后，吃完母親煮的羊肉火鍋、洗了個澡，還沒來得及好好睡上一覺，電話響起——她出院前一天做的第三次核酸檢測出結果了，陽性。

　　于是，出院2個多小時后，她再度回到方艙醫院。

　　截至3月10日10時，全國累計80924人確診感染新冠肺炎，其中59982人治愈出院。2月以來，國內多地出現患者出院后核酸檢測復查呈陽性的現象(以下簡稱“復陽”)。

　　在江蘇徐州，兩位患者出院后，小區居民以鮮花相迎，不料兩天后，兩人核酸復查為陽性，再度入院，小區也被封。在天津，一名患者出院16天后復查陽性，再次入院，兩次核酸均轉為陰性，3天后出院。在廣東，14%的出院患者出現“復陽”——廣東省疾控中心副主任宋鐵2月25日在發布會上通報這一數據。

　　武漢多家定點醫院的醫生告訴澎湃新聞，相當一部分“復陽”患者實則是核酸檢測誤差引起的“假陰性”，此外，患者體內病毒未完全清除，出院后免疫力下降，都可能導致“復陽”。

　　亦有數位受訪專家表示，有患者始終無法產生抗體，導致多次“復陽”。而“新冠”也不排除發展成慢性攜帶的可能，這樣它的致病性也會變弱。

　　3月初發布的第七版新冠肺炎診療方案增加了抗體檢測，用于確診和疑似病例排查。多位一線醫生建議將其納入出院標準，以減少“復陽”。也有受訪醫生提議，對出院標準中的肺部影像指標進行量化，進一步減少誤判。

　　“監測發現，復陽患者沒有再發生傳染別人的現象。”國家衛健委醫政醫管局監察專員郭燕紅2月28日表示，對新冠病毒的致病機理、疾病全貌和病程特點，還有待加深認識。

　　“復陽”謎局

　　徐嘉至今想不明白，病毒是怎么找上她的。

　　感到不適是在1月22日。她先是乏力、咳嗽，之后開始發熱，去武漢天佑醫院做了CT，顯示右下肺少許感染，醫生開藥后讓她回家隔離。4天后復查，病情加重，變成了雙肺感染，部分呈磨玻璃樣改變。她開始到醫院排隊輸液、預約核酸檢測。

　　2月7日，因核酸檢測陽性，她住進了武漢客廳方艙醫院。

　　在方艙醫院里，徐嘉眼見著病友們從病懨懨變得樂觀，精神狀態越來越好。有人追熱門劇，有人跟著護士跳廣場舞，大家相互鼓勵、打氣，讓她覺得溫暖。

　　住院后，徐嘉做了兩次核酸檢測，都是陰性。2月16日做了第三次。當天，主治醫師和她視頻面診，說她兩次核酸陰性、肺部炎癥明顯吸收，加上連續幾天沒有發燒，符合第五版診療方案中的出院標準。她又驚又喜。

　　2月17日，徐嘉和病友、護士話別，還在朋友圈曬出一張和護士的合照，照片里，她笑容燦爛。

　　沒想到，出院2個多小時后，她被告知第三次核酸為陽性，要馬上回醫院。護士見她回來了，說：“真不知道歡迎還是不歡迎你……”

　　她一夜難眠。第二天做了第四次核酸檢測，心里祈禱著上次陽性只是意外，但她很快失望了。而家人原本居家隔離，只差2天觀察期滿，因她這次短暫的出院，都被送到學校重新隔離14天。

　　徐嘉自己也開始感覺不適，頭暈乏力，高燒，幾天后轉到金銀潭醫院。好在輸液后，病情得到控制。

　　3月5日，徐嘉第二次出院。這次，她沒有回家，而是被送到一所學校的隔離點觀察——這是3月4日國家衛健委發布的《新冠肺炎診療方案(試行第七版)》中的增補要求。

　　2月19日發布的第六版診療方案首次提出，患者出院后建議進行14天“自我健康狀況監測”，出院第2周、第4周到醫院復診，而第七版強化為14天“隔離管理和健康狀況監測”。

　　這一變化，源于國內多地出現的復陽現象。

　　受訪專家認為，所謂“復陽”人群中相當一部分是“假陰性”，患者體內病毒并未清除，只是出院前核酸檢測未檢出。

　　中央赴湖北指導組專家組成員童朝暉也在接受央視采訪時表示，復陽跟檢測核酸不太穩定有關，有試劑盒的問題，也有采樣的問題，全國復陽比例大概為0.1%，在可控范圍之內。

　　此外，“復陽”也可能是體內檢測出病毒片段或者死病毒，“這不代表患者尚未治愈或病情反復。”武漢同濟醫院感染科副主任郭威告訴澎湃新聞，目前已知的復陽患者很少有癥狀，“復發”是極少數。

　　武漢大學中南醫院重癥醫學科主任彭志勇發現，復陽患者的共性之一是，出院時肺部好轉、基本正常，但免疫系統被病毒侵害后未完全恢復，淋巴細胞的數量、絕對值等比正常水平低20%-30%，導致病毒“又起來了”。

　　該院影像科主任徐海波也認為，復陽與患者的免疫力相關。影像科副主任張笑春向澎湃新聞補充說，免疫力下降容易出現病情反復，體內病毒量再次增加，但復陽現象的病理機制還有待論證。

　　溯源“假陰性”

　　核酸檢測一直被視為新冠肺炎確診和出院的主要標準。采樣方式包括咽拭子、肛拭子、痰和支氣管肺泡灌洗液等。最常用的是咽拭子，包括鼻咽拭子、口咽拭子。

　　采口咽拭子是將棉簽伸到患者咽喉深處提取分泌物，采集過程中，患者易出現咳嗽、嘔吐反應，采集難度比較大。

　　采鼻咽拭子則需要深入鼻腔深處，受人為干擾比較小，能獲得更足量的標本，但患者會不太舒適，甚至鼻腔出血。

　　武漢大學人民醫院檢驗科主任李艷介紹，新冠病毒主要位于肺、氣管、支氣管等下呼吸道部位，而鼻咽和口咽在上呼吸道。發病早期上呼吸道有一些病毒，晚期比較少，鼻咽可能有病毒殘留，但不一定能采到。

　　武漢同濟醫院感染科副主任郭威告訴澎湃新聞，根據臨床觀察，鼻咽拭子陽性率稍高于口咽拭子，因此他所在的醫院傾向于采鼻咽拭子，但也會考慮患者的需求。

　　多位臨床醫生介紹，患者病毒載量的多少、病毒分布位置，試劑盒質量、采樣操作方法、樣本質量、檢測、技術人員水平等，都會影響核酸檢測結果。

　　中國醫學科學院院長王辰院士2月5日接受央視采訪時提到，核酸檢測只有30%-50%的陽性率，有很多假陰性的新冠病人，臨床癥狀嚴重，核酸檢測卻沒檢測出來。

　　44位連續兩次核酸陰性的醫護感染者中，26人第三次核酸轉為陽性——這是武漢大學人民醫院呼吸與危重癥醫學科醫生張旃的研究發現。張旃認為，這可能是試劑盒問題導致假陰性，或是病人在好轉過程中，病毒載量下降，出現間斷排毒的情況，可能造成間斷期陰性、排毒時陽性的結果。為此，她建議，連續三次核酸陰性才能出院。

　　武漢一家定點醫院的神經內科醫生王偉(化名)發現，只采一個部位的咽拭子，很容易出現假陰性。他遇到過一個病人，查了12次咽拭子，都是陰性，第13次查尿液，變成了陽性。

　　為提高診斷精度，第六版診療方案中，核酸檢測增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本，建議盡可能留取痰液。第七版診療方案中，強調做核酸檢測，下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更準確。

　　王偉告訴澎湃新聞，他所在醫院“前期口咽做的多，現在口咽、尿液、痰液都要做”。

　　據了解，一些醫院還通過連續多次采樣，采肛拭子(糞便)，使用不同批次的試劑盒等方式，提高核酸檢測準確性。

　　張笑春解釋，核酸檢測需要病毒達到基本量才能測出來，相比上呼吸道，下呼吸道中的病毒含量更高，因此不管檢測幾次，從上呼吸道取樣都可能出現假陰性。此外，有的患者上呼吸道的病毒量高，有的患者消化道的病毒量高，采樣部位不同，核酸檢測的結果也可能不同。

　　郭威建議，在國家診療方案的基礎上，各地應該依據自身醫療資源、病患情況，靈活應對。一些復陽率高的地區，兩次咽拭子之外，可以再增加肛拭子檢測，三次為陰性才能出院。

　　出院標準爭議

　　核酸檢測外，肺部影像是另一項重要的出院指標。此前的診療標準中要求，患者出院前，肺部炎癥“明顯吸收”——第六版和第七版調整為“急性滲出性病變明顯改善”。

　　“明顯吸收，是指吸收到什么程度？”武漢大學人民醫院一名放射科醫生告訴澎湃新聞，不同的人吸收肺部炎癥的能力不同，有的人需要很長時間。沒有客觀標準和量化指標，診斷就主要靠醫生的經驗。

　　王偉透露，他所在醫院2月份床位緊張，為加快周轉、提高收治能力，病人只要達到出院標準，都被放出院了。

　　“你不讓他出院，其他的患者誰來救助？需要多方面權衡。”一位受訪醫生對澎湃新聞說，早期患者多，診療標準中“明顯吸收”“明顯改善”給予醫生一定的靈活性。

　　但王偉發現，他所在醫院的患者出院時，有的還在吸氧、走路都費勁，有的癥狀很明顯、需要治療，有的患者肺部在他看來沒有明顯好轉。“出院標準太寬泛了。”他覺得。

　　這就導致，有的出院病人的臨床癥狀比新入院的輕癥病人還要重。若他們出院前的核酸檢測為“假陰性”，“復陽”的風險會很大。

　　王偉接診過從其他定點醫院出院的病人，由于“沒完全好就被放出去了”，出院后癥狀加重，再次入院。

　　不過，到2月下旬，病人減少，他們醫院開始延長部分病人的住院時間。

　　另一位受訪醫生表示，現在，他所在醫院會讓一些使用過激素、年齡大、恢復慢的病人晚點出院，多觀察一段時間，避免出院后“復陽”。

　　張笑春告訴記者，醫院執行的標準比國家診療方案中的更細化。以她所在的中南醫院為例，現在要求患者急性炎癥完全吸收、連續5次核酸陰性才能出院。

　　據《南方周末》報道，廣東省為了方便一線醫生衡量和判斷肺部情況，將出院標準中規定的肺部炎癥“明顯吸收”量化為至少恢復50%。

　　但張笑春認為，影像上不好定量，每個人體質不同，有的肺部病變恢復50%，不會出問題，有的恢復90%也有可能還會反復，需要結合其他指標綜合判斷。

　　添加“抗體檢測”

　　3月4日發布的第七版診療標準中，首次加入了抗體檢測。

　　確診標準中新增：血清新冠病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上增高。疑似病例排除需滿足：連續兩次新冠病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)，且發病7天后IgM和IgG抗體仍為陰性。

　　患者感染病毒后，體內一般會產生IgM和IgG抗體。IgM抗體是人體感染病毒后最早出現的抗體，一般感染后3-5天后產生，提示新近發生感染，可用于感染的早期診斷，疾病康復后很快消失。

　　IgG抗體是具有保護性的抗體，感染病毒后2周開始產生，持續時間較長，有可能終生攜帶，表示已經感染過病毒。IgG數值越高，表示抗體越多，對病毒的抵御能力越強。

　　通過抗體檢測可以判斷體內是否出現了新冠病毒抗體。武漢大學人民醫院檢驗科主任李艷向澎湃新聞介紹，IgM和IgG抗體均為陰性，表示沒有感染，或感染了未產生抗體；均為陽性，表示新近感染過，體內還有病毒；IgM是陰性、IgG是陽性，表示患者在康復期，已產生抗體，是最安全的。

　　李艷說，他們醫院起初是被感染的醫生做抗體檢測的志愿者，每三天抽一次血，觀察抗體檢測的規律，醫生們很愿意參加。評估結果也挺好，目前已經開始在入院病人的篩查中使用。

　　與核酸檢測相比，抗體檢測采樣方便，只需抽血，十幾分鐘出結果；而且，只要血液中有病毒，就可以檢測出來，受其他因素的干擾比較小，可以彌補核酸檢測的不足，對病人免疫力的評估和診斷都有幫助。

　　一些醫院也開始對出院患者使用抗體檢測，避免核酸假陰性現象。

　　3月3日，武漢市江岸方艙醫院接到市防疫指揮部通知，為減少病情復發，達到“零回頭”目標，將對所有擬出院患者抽血加做病毒抗體檢測，確保病人完全康復出院。

　　李艷解釋，IgG大于IgM數值的4倍，說明患者產生了很強的抗體，恢復得非常好，再加上兩次核酸陰性，“(出院)一點問題沒有。”

　　對部分復陽患者做抗體檢測后，李艷發現，他們基本都有抗體，但數值不高，免疫力相對較弱。

　　“現在到了疫情中晚期，隱性感染過的病人應該已經產生抗體了，可以對新入院病人都做抗體檢測，排查一下。”李艷建議。

　　張笑春也建議，抗體檢測的敏感性達到了核酸檢測敏感性的前提下，可以將抗體檢測納入出院標準，但是不能要求必須滿足抗體檢測陽性的標準，因為有少數患者可能無法產生抗體。

　　她認為，加上抗體檢測后，5條出院標準中患者滿足4條，就可以出院。

　　不過，目前抗體檢測技術尚未成熟，試劑盒剛研制出來不久，還有待改進。此外，每個人產生抗體的時間、數量不同，診療方案中很難給出絕對的答案。

　　慢性攜帶的可能

　　“復陽”有無可能是患者出院后被二次感染？

　　香港大學李嘉誠醫學院生物醫學學院教授金冬雁在接受《財經》采訪時說，康復者馬上再感染，有違病毒學和免疫學基本原理。人體對抗病毒靠免疫反應，免疫反應產生后再遇到病毒會被激發，不會在短時間內迅速消退。至少6個月、一年內不會再受感染。

　　“從SARS的經驗來看，絕大數人都能產生抗體，可以持續一段時間，但不排除有的人出院時還沒產生抗體，出院之后病情反復。”郭威向澎湃新聞分析。

　　個人年齡、飲食習慣、睡眠、身體狀況等會影響免疫力，進而影響抗體的產生。醫生往往會建議病人吃雞蛋、喝牛奶，補充維生素、高質量蛋白質，提高免疫力。

　　但李艷發現，有的病人臨床恢復得很好，5次核酸都是陽性，就是不產生抗體。

　　她的一位同事，50多歲，和妻子都感染一個月了，核酸檢測為陽性，沒有臨床癥狀，肺部只有很少陰影，一直沒有測出抗體。兩人每天吃10粒維生素、補充高蛋白營養，年紀輕一些的妻子終于出現抗體了，但同事自己還沒有。

　　“這個病毒有點詭異，有人不產生抗體，但會發病；也有人不產生抗體，但無任何臨床癥狀。”李艷說，病人如果其他指標都符合出院標準，但是不產生抗體，現在也不會讓他出院。

　　張笑春同事的經歷更波折。這位同事30多歲，2月前感染了新冠病毒，住院一周左右，肺部炎癥吸收干凈，兩次核酸檢測陰性，無臨床癥狀，出院了。

　　出院20天后，核酸復查為陽性，被送到隔離點隔離，期間也沒有任何臨床癥狀，幾天后復查，轉為了陰性。等到14天隔離期快滿時，復查又變成了陽性，“搞得大家很郁悶，不知道該怎么辦。只能讓他在隔離點住著，直到核酸連續為陰性，或者檢測到抗體。”

　　張笑春說，不產生抗體或者產生抗體比較晚的患者，出院后，一旦免疫力下降，無法抵御病毒，就容易出現病情反復，體內病毒量增加，這時候，再做核酸復查，很可能會復陽。

　　張笑春強調，病情反復不能算作“復發”，但“同一種病毒反復，也可能有傳染性”。

　　為避免患者病情反復傳染人，第六版和第七版診療方案中，均提出出院患者隔離，并進行健康監測。

　　3月3日，北京大學和中科院的兩位研究員在《國家科學評論》上發表論文，稱新冠病毒已產生了149個突變點，并演化出兩個亞型，兩個亞型表現出很大的差異。同一時間，《印度教徒報》報道，澳大利亞聯邦科學與工業研究組織表示新冠病毒正在發生變異。巴西研究人員也發現，國內2例確診病例，一例與德國發現的病毒、一例與英國發現的病毒相似。

　　目前國內關于新冠病毒是否發生變異，尚無定論。軍隊前方專家組組長、解放軍總醫院呼吸科專家劉又寧在央視節目中說，“從臨床上來看，看不出病毒已經有變異了。”

　　郭威擔心，現在有研究顯示新冠病毒有兩種型別，患者出院后，若體內抗體無法抵抗另一變異病毒的侵襲，可能會再次感染。

　　此外，新冠病毒是否將發展成慢性攜帶病毒，也引人關注。

　　2月19日，王辰院士接受《新聞1+1》采訪時提到，SARS病毒的傳播性和致病性都很強，不易存活和持續傳播，因為它要是把宿主殺死了，它自己也不在了。新冠病毒有可能會轉成慢性，像流感一樣長期存在，“這種可能性是完全存在的，對此我們要做好準備。”

　　張笑春持相同觀點：新冠病毒可能會發展成慢性攜帶，像流感一樣，和人類長期共存。這樣病毒的傳染性會越來越強，致病能力越來越差，患者癥狀輕或者沒什么癥狀。

　　但郭威認為，新冠病毒被慢性攜帶的可能性不高，不過可能會有少量病毒附著在患者的鼻咽、口咽黏膜上，一般不發病，也不侵犯呼吸道黏膜。

　　另一位不愿具名的專家認為，不必過于恐慌新冠病毒慢性攜帶的可能性，以乙肝為例，全國1.2億乙肝病毒攜帶者中，約90%的攜帶者不發病。

　　彭志勇覺得，病毒毒性越低，發展成慢性病的幾率越高，“新冠病毒會不會變成慢性攜帶，現在(判斷)還為時過早，有待觀察。”

　　聚焦“復陽”傳染性

　　“復陽”患者是否具有傳染性，也是輿論聚焦的問題。

　　2月25日，在廣州市政府新聞發布會上，廣州市第八人民醫院感染病中心ICU主任李粵平提到，從技術上，很難區分復陽患者體內是活病毒還是死病毒。不過他們的密切接觸者全是陰性。這說明，復陽患者暫未出現傳染現象。

　　針對患者復陽的情況，武漢大學中南醫院影像科主任徐海波及其團隊，對4名醫護感染者進行研究，發現他們出院5到13天后核酸檢測變為陽性；之后的4到5天內，做了3次核酸檢測，都是陽性；換其他制造商的試劑盒再測一次，還是全部陽性。隔離期間，4人沒有癥狀，肺部影像跟出院時一樣，沒和有呼吸道癥狀的人接觸。其中3人出院后居家隔離，家屬沒被感染。由此，他認為，“一定比例的痊愈患者或許仍是病毒攜帶者。”這一研究成果2月27日在頂級醫學期刊《美國醫學協會雜志》上發表。

　　徐海波告訴澎湃新聞，復陽現象的病理機制尚不清，復陽患者是否具有傳染性還需研究論證，首先需要排除檢測不到位，或不同質的檢測，造成的“假陰性”情況。

　　彭志勇遇到過的復陽患者，大多沒什么臨床癥狀，“其傳染性還需要再觀察，可能一段時間后才能有比較充分的結論。包括病人復陽之后會怎么樣，也需要時間驗證。”

　　郭威提示，患者出院后應做好防護，戴口罩，注意衛生習慣，家人也做好防護，以降低傳染的可能性。他認為，復陽患者體內可能殘留病毒，但量不多，傳染力也低一些，出院后到指定地點醫學隔離14天，會進一步降低傳染性。

　　目前，第七版診療方案中，建議患者出院后第二周、第四周復診。郭威建議，患者出院后的復查實行分層，恢復得好的年輕人，按國家標準執行；用過激素、危重、老年患者等可以出院后第一周就去復診，以更早識別復陽或病情反復的患者。

　　實習生 劉昱秀 澎湃新聞記者 朱瑩